Quien suscribe, representante legal o beneficiaria(o) de pensión de alimentos por sentencia judicial ejecutoriada/acuerdo conciliatorio en calidad de cosa juzgada/demanda de alimentos en proceso/acuerdo conciliatorio extra judicial en proceso de ejecución, solicito se realice la siguiente declaración de deudor alimentario moroso: |
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| Nombre Completo Del Representante Legal |
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| Número Documento Del Beneficiario (a) o Representante Legal |
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| Nombres y Apellidos Completos Del Deudor |
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| Monto Pensión Alimenticia Mensual Según La Sentencia o Acuerdo |
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| Nº De Cuotas En Mora (no pagadas por el obligado alimentario) |
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| Deuda Total De Las Cuotas Pendientes De Pago |
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Adjunto a la presente solicitud los siguientes documentos que prueban fehacientemente el incumplimiento de la sentencia judicial a mi favor: |
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| | Lima, 08 de Septiembre del 2008 |
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